大力發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院勢(shì)在必行，這一點(diǎn)與醫(yī)保基金異地開(kāi)支不斷增大有一定關(guān)聯(lián)。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保者異地總就醫(yī)人次為1645萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)35%。異地住院人次為549萬(wàn)人次，同比增速達(dá)40%。這兩項(xiàng)異地就診的增速都明顯超過(guò)職工醫(yī)保參保者。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保者的異地就診費(fèi)用一共為765億元，占總基金開(kāi)支的31%。異地就診費(fèi)用中，96%是異地住院費(fèi)用。同時(shí)，值得注意的是，異地均次住院費(fèi)用為13433元，比城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)保整體均次住院費(fèi)用要高出達(dá)102%。
因此，過(guò)去幾年政策一直都強(qiáng)調(diào)要推動(dòng)大病不出縣，而如果縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)力不提升，是無(wú)法做到將病人留在縣內(nèi)醫(yī)治的。衛(wèi)健委2019年的政策強(qiáng)調(diào)建設(shè)縣域醫(yī)共體并要求通過(guò)城市醫(yī)聯(lián)體來(lái)推動(dòng)縣域醫(yī)共體的發(fā)展，未來(lái)幾年在多地會(huì)產(chǎn)生一輪新的縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展。
縣醫(yī)院作為城鄉(xiāng)服務(wù)的重要載體，實(shí)力上層次不齊，相差較大。東部發(fā)達(dá)地區(qū)的富裕縣城的縣級(jí)醫(yī)院硬件條件較好，收入情況佳，有一定的人才基礎(chǔ)，但從另一個(gè)角度來(lái)看，這些地區(qū)居民收入也高，進(jìn)城看病的難度低，且有最好的醫(yī)療資源在附近的一二線城市，因此要做到文件中的城鄉(xiāng)就診分開(kāi)，仍較困難。
而欠發(fā)達(dá)地區(qū)的問(wèn)題和東部不同，當(dāng)?shù)氐目h級(jí)醫(yī)院在技術(shù)、人才上都較匱乏，如果無(wú)法先建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院，提高服務(wù)能力，則根本無(wú)法留住病人。發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)需要資金上的直接支持，僅靠遠(yuǎn)程協(xié)作或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的幫扶是無(wú)法完成的。
因此，城鄉(xiāng)就診分開(kāi)并非靠設(shè)定目標(biāo)就能達(dá)成，縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力和人才儲(chǔ)備發(fā)展是兩個(gè)先決條件。從目前縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的數(shù)據(jù)來(lái)看，和其他更大醫(yī)院還是有比較明顯的差距。
從縣級(jí)綜合醫(yī)院來(lái)看，包括縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院和縣屬綜合醫(yī)院，根據(jù)2017年的數(shù)據(jù)，這兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院一共有3291家，總收入超過(guò)6100億元。相比之下，地級(jí)市屬綜合醫(yī)院有960家，2017年總收入為6037億元，省屬綜合醫(yī)院有245家，總收入為4246億元。
兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)量在2013年到2017年都是持續(xù)減少的，其中縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院數(shù)量從2013年的1541家減少到2017年的1478家，縣屬綜合醫(yī)院則從1949家減少到1813家。
從總收入增速上來(lái)看，兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院的總收入增速大都保持在10%左右。2017年，縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院的總收入為3273億元，同比增長(zhǎng)11%，縣屬綜合醫(yī)院總收入為2829億元，同比增長(zhǎng)11%。不過(guò)，相比地級(jí)市、省屬和委屬綜合醫(yī)院12%到14%的增速，縣級(jí)綜合醫(yī)院收入增速還是略慢一些。
縣級(jí)綜合醫(yī)院的院均規(guī)模和地級(jí)市屬、省屬及委屬綜合醫(yī)院相比有較大差距。2017年，縣級(jí)市屬綜合醫(yī)院院均收入為2.2億，縣屬綜合醫(yī)院為1.56億元，而地級(jí)市屬和省屬綜合醫(yī)院分別可以達(dá)到6.29億元和17.3億元。委屬綜合醫(yī)院則更是高達(dá)47.3億元。
從縣級(jí)綜合醫(yī)院和其他類別綜合醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)相比可以看出，財(cái)政補(bǔ)助占比明顯高。兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院2017年財(cái)政收入占比均為11%，地級(jí)市屬綜合醫(yī)院、省屬綜合醫(yī)院和委屬綜合醫(yī)院分別為8%、6%和4%。同時(shí)，兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入比為33.7%和32.7%，略低于所有級(jí)別綜合醫(yī)院平均的34.1%，但是縣級(jí)綜合醫(yī)院的檢查占比明顯高出其他類型綜合醫(yī)院，兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院2017年檢查占比分別為14.1%和14.6%，而地級(jí)市屬綜合醫(yī)院、省屬綜合醫(yī)院和委屬綜合醫(yī)院分別為13.6%、11.6%和10.7%。
此外，縣級(jí)綜合醫(yī)院的衛(wèi)生耗材占比明顯低于地級(jí)市屬綜合醫(yī)院和省屬綜合醫(yī)院。兩類縣級(jí)綜合醫(yī)院的衛(wèi)生耗材占比分別為10.8%和9.5%，而地級(jí)市屬綜合醫(yī)院、省屬綜合醫(yī)院和委屬綜合醫(yī)院分別為14.4%、19.4%和20.7%。
從上面的數(shù)據(jù)比較可以看出幾點(diǎn)：
1.縣級(jí)綜合醫(yī)院市場(chǎng)每年保持10%左右的規(guī)模增長(zhǎng)，增速略低于其他級(jí)別的醫(yī)院，尤其是地級(jí)市綜合醫(yī)院，2013年到2017年的年均收入增速達(dá)到了28%，可見(jiàn)更高級(jí)別醫(yī)院仍在吸引病人和收入增長(zhǎng)上有明顯優(yōu)勢(shì)。
2.縣級(jí)綜合醫(yī)院在單體規(guī)模上和其他級(jí)別綜合醫(yī)院的差距非常明顯，要進(jìn)一步建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院，擴(kuò)大規(guī)模，改善硬件需要大資金的投入。
3.縣級(jí)綜合醫(yī)院的檢查收入占比明顯高于市場(chǎng)平均，這從側(cè)面提示在藥品改革的大環(huán)境下，使用檢查來(lái)彌補(bǔ)藥品缺口可能會(huì)持續(xù)。
4.縣級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生耗材占比明顯低于高級(jí)別醫(yī)院，提示在復(fù)雜治療尤其是手術(shù)上能力仍和其他級(jí)別綜合醫(yī)院有一定差距。
總結(jié)來(lái)說(shuō)，再投入是縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。再投入的方面主要是人才培訓(xùn)，服務(wù)流程的改進(jìn)，以及一些硬件提升。對(duì)人才的提升會(huì)消耗很多人力物力，目前的縣級(jí)醫(yī)院靠自身能力很難完成，但沒(méi)有人才就沒(méi)有病人，人才投入可以說(shuō)是迫在眉睫的。